La boca no es un sistema aislado dentro del conjunto del cuerpo humano. La mejor muestra de ello es que hay una relación estrecha entre las patologías periodontales y diversas enfermedades como las cardiovasculares, las infecciones respiratorias como la neumonía o exacerbaciones infecciosas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes o, incluso, los efectos adversos durante el embarazo. 

Esto resulta de especial trascendencia en el momento actual, marcado por la pandemia de coronavirus, dada la creciente acumulación de evidencias que ponen de relieve como la periodontitis (y, en general, una salud bucodental deficitaria) puede resultar clave en el pronóstico de la infección por SARS-CoV-2  y también podría favorecer el agravamiento de la COVID-19. 

Así se ha puesto de relieve en un simposio que ha contado con el apoyo de DENTAID y que ha organizado la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) en el marco del 2º Congreso Nacional Multidisciplinar de COVID-19. En este foro multidisciplinar se ha dejado claro que la boca es una vía de entrada principal del SARS-CoV-2 al organismo, así como puede ser también un foco de transmisión, reservorio e infección; por eso, se considera que proteger adecuadamente la cavidad oral puede resultar fundamental para evitar contagios e, incluso, reducir las complicaciones en pacientes con COVID-19.

Las tres vías principales de entrada del virus SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, son la nariz, la boca y los ojos, a través de sus mucosas. Durante los diez primeros días tras la transmisión y siendo el paciente asintomático (pero muy contagioso), el virus se acumula principalmente a nivel nasal, bucal y faríngeo, y solo más adelante se concentra en los pulmones.

En el caso concreto de la boca, se cuenta actualmente con evidencias indirectas que sugieren como una mala salud bucal podría incrementar la expresión en la mucosa bucal de los denominados receptores ECA2, gracias a los cuales el virus SARS-CoV-2 penetra en nuestras células. Y, de hecho, se ha confirmado la existencia de una expresión relevante de receptores ECA2 en mucosas orales, especialmente en la lengua; además, las glándulas salivales tienen una importante presencia de estos receptores, incluso superior a la de la mucosa pulmonar. Por tanto, la boca parece un lugar muy adecuado tanto para recibir al SARS-CoV-2, como para mantenerlo y transmitirlo a otras personas. Además, el mantenimiento del virus en boca como reservorio facilita la transmisión del mismo, de persona a persona, a través de las gotas de saliva que puede emitir una persona infectada al hablar, toser, estornudar, exhalar...

En busca de respuestas
Aunque los estudios disponibles en la actualidad son meramente observacionales y no permiten extraer conclusiones definitivas del origen de esta relación causa-efecto entre mala salud bucal y COVID-19, se están diseñando y poniendo en marcha diferentes estudios controlados prospectivos para tratar de validar las principales hipótesis. Como aclara el Dr. Miguel Carasol, co-moderador del simposio y coordinador científico de los grupos de trabajo de SEPA, “la plausibilidad biológica de esta vinculación se apoya en la presencia de factores de riesgo comunes (por ejemplo, fumar) y comorbilidades (como, por ejemplo, la diabetes), la inflamación sistémica asociada con la periodontitis y la existencia de una respuesta inmune crónica alterada en pacientes con periodontitis”.

Según Mariano Sanz, catedrático de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y Patrón de la Fundación SEPA, “estas hipótesis se basan en muchos años de investigación sobre las consecuencias de la periodontitis no tratada en el desarrollo de un proceso generalizado de inflamación sistémica, y las implicaciones de esta situación en la aparición o agravamiento de otras patologías, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas”.

Un reciente estudio, coordinado por el Prof. Sanz, demuestra que los pacientes con COVID-19 afectos de periodontitis sufren más complicaciones, e incluso tienen una tasa de fallecimiento más elevada. En concreto, se ha observado que los pacientes con periodontitis tienen casi 9 veces más posibilidades de morir, 4 veces más posibilidades de necesitar ventilación asistida y, aproximadamente, 3,5 veces más posibilidades de ingresar en una UCI si tienen COVID-19.

Actualmente se asume que la periodontitis no diagnosticada y/o no tratada supone un riesgo para agravar la condición sistémica de los pacientes con COVID-19, sobre todo en los que presentan mayor severidad, y más aún en los pacientes ingresados en UCIs con ventilación asistida. La aspiración de patógenos periodontales al árbol respiratorio y la respuesta inflamatoria propia de la periodontitis pueden justificar este empeoramiento, que se asocia aún con un mayor riesgo en pacientes con diabetes mellitus, obesidad o patología respiratoria previa, ya que la periodontitis puede afectar a la evolución de estos cuadros.

Periodontitis, obesidad, diabetes y COVID-19
Así, por ejemplo, periodontitis y obesidad son comorbilidades habituales que cursan con inflamación sistémica; por lo tanto, cuando coinciden, sus efectos lesivos en otros órganos y sistemas se potencian. Para el Dr. Francisco Tinahones, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga y presidente de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO), es “esencial el papel de la obesidad en la incidencia, gravedad y mortalidad por COVID-19”.

Por otro lado, el estado inflamatorio que acompaña a la diabetes se relaciona con un riesgo aumentado de complicaciones de la COVID-19, sobre todo las relacionadas con la llamada “tormenta de citoquinas”. Las personas con diabetes presentan en algunos de sus tejidos, incluidos los pulmones, una expresión alterada de la proteína ECA2 (receptor del SARS-CoV-2), así como un aumento de la angiotensina 2, lo que las haría más susceptibles al COVID-19. Además, la hiperglucemia se acompaña de una alteración de la inmunidad innata y adaptativa, lo que contribuye también a la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con diabetes. Otros factores inducen un curso más grave de la COVID-19 en personas con diabetes son: la coexistencia de obesidad en la diabetes tipo 2, la inflamación endotelial inducida por la infección por SARS-CoV-2 (que agrava la disfunción endotelial observada en la diabetes) y la hipercoagulabilidad que presenta la infección por COVID-19, lo que incrementa la tendencia trombótica en la diabetes.

Como explica el Dr. Juan Girbés, especialista en Endocrinología y Nutrición y coordinador del Grupo de Trabajo SEPA-SED, “todo ello hace que sea más probable que las personas con diabetes presenten sintomatología y tengan cuadros de mayor gravedad de COVID-19, que es lo que se ha observado en la práctica clínica”.

Esta evidencia se une a la conocida relación bidireccional que existe entre diabetes y enfermedad periodontal: se sabe que las personas con diabetes no solo tienen un mayor riesgo de presentar periodontitis y de que ésta curse de forma más agresiva, sino que, además, el hecho de tener una infección crónica como la periodontitis dificulta el control glucémico en los pacientes con diabetes, incrementando el riesgo de aparición de complicaciones. Tanto diabetes como periodontitis se acompañan de una situación de inflamación crónica subyacente, comparten mediadores y se relacionan con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.

La periodontitis cursa con una inflamación sistémica de bajo grado y niveles elevados de citoquinas. “Los estudios epidemiológicos, experimentales y de intervención, han demostrado que la periodontitis también puede afectar la salud sistémica y, de hecho, la periodontitis se ha asociado de forma independiente con la diabetes, las enfermedades cardiovasculares e incluso la mortalidad prematura”, afirma el Dr. Girbés.

De esta forma, y como expone el Dr. Eduardo Montero, profesor asociado de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, “asumiendo que la periodontitis contribuye a la inflamación sistémica de bajo grado y que la infección por COVID-19 da lugar a una respuesta inflamatoria sistémica muy manifiesta, se podría concluir que la periodontitis podría ‘amplificar’ la respuesta inflamatoria en los pacientes con COVID-19, incrementando el riesgo de complicaciones en estos pacientes”.

Relación periodontitis-infección pulmonar
Antes de la pandemia por SARS-CoV-2 ya se habían establecido asociaciones entre infecciones pulmonares y la periodontitis con altos niveles de patógenos periodontales, y en general con una mala higiene bucal. Para explicar esta relación, especialmente en pacientes institucionalizados o en UCIs, se alude al papel que puede tener la aspiración de bacterias de la boca, considerando que en pacientes con periodontitis hay mayores cantidades de biofilm y más bacterias patógenas, lo que resulta especialmente relevante en el contexto de COVID-19.

“Está demostrada la relación y la influencia que tiene la periodontitis en la aparición de neumonía bacteriana”, afirma el Dr. Jordi Almirall, intensivista, socio de SEPA y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En el caso concreto de COVID-19, que es una enfermedad vírica, se sabe que por sí sola puede ser causante de neumonía vírica, pero puede actuar, además, como predecesor de sobreinfección bacteriana por organismos residentes en la cavidad oral. Atendiendo a la experiencia, en base a estudios caso-control de base poblacional, se ha demostrado que la periodontitis favorece la aparición de neumonía adquirida en la comunidad y que “esto es así, posiblemente, porque la periodontitis favorece la colonización y/o la virulencia de microrganismos que actúan como patógenos pulmonares”; en este sentido, el Dr. Almirall aconseja que “las personas COVID-19 sigan una buena higiene oral para disminuir en lo posible la carga bacteriana susceptible de ser aspirada”.

Según Blanca Paniagua, profesora asociada de Grado de Odontología y del Máster de Periodoncia e Implantes en la Universidad Internacional de Cataluña (UIC), “la vinculación entre la periodontitis y la patología respiratoria es más evidente en adultos mayores debilitados, pacientes hospitalizados con dependencia para la alimentación y el cuidado bucodental, y pacientes con disfagia, considerándose éste como el grupo poblacional más frágil y vulnerable de sufrir una aspiración del contenido oral al pulmón”.

En base a estos hechos, la Dra. Paniagua recomienda que “en los pacientes con COVID-19, y especialmente en aquellos que se encuentran hospitalizados por esta enfermedad y/o que precisan ventilación mecánica, se deben instaurar todas aquellas medidas dirigidas a mantener una buena higiene oral y reducir el acúmulo de placa bacteriana, con el objetivo de evitar o minimizar el riesgo de aspiración de patógenos”.

Beneficios probados de la óptima higiene bucal
En esta línea, el Dr. David de la Rosa, presidente del Comité Científico del 2º Congreso Nacional COVID-19, destaca la importancia de mantener siempre una buena salud bucal para cuidar la salud general. “Mejorar las medidas preventivas de higiene bucal y tratar la enfermedad periodontal puede asociarse a una disminución del riesgo de desarrollar neumonías, exacerbaciones de la EPOC u otras enfermedades víricas, así como la gravedad de las mismas. Es muy importante, por lo tanto, promover campañas de prevención en salud bucal, sobre todo en personas de riesgo, que incluyan una adecuada prevención y/o tratamiento de la enfermedad periodontal".

Como han puesto de manifiesto los expertos de distintas disciplinas odontológicas y médicas reunidos en este simposio, en estos momentos resulta especialmente crucial tener una buena salud bucal, porque puede ayudar a evitar el desarrollo de patologías infecciosas, como la COVID-19. Por ello, destacan la importancia de una buena higiene bucal como medida preventiva, y apuntan a la necesidad de incluirla en el paquete de medidas básicas de prevención recomendadas actualmente, junto a la higiene de manos o el distanciamiento social.

Además, los resultados de los últimos estudios de laboratorio demuestran que algunos colutorios inactivan el virus SARS-CoV-2, sugiriendo que podrían disminuir la carga viral y el riesgo de transmisión del virus, reforzando el importante papel que jugaría la boca en la pandemia. Como indica el Prof. David Herrera, patrono de la Fundación SEPA y codirector del Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales y Periimplantarias) de la Universidad Complutense de Madrid, “se cree que el uso de colutorios virucidas podría reducir el riesgo de transmisión por parte de individuos infectados y también disminuir el riesgo de que desarrollen la COVID-19 con manifestaciones más severas”.

Numerosos estudios han analizado la eficacia de ciertos colutorios muy utilizados en Odontología para reducir la carga viral, y así prevenir la infección por el virus SARS-CoV-2. De todos ellos, los compuestos formulados con antisépticos, como cloruro de cetilpiridinio (CPC) o povidona yodada, son los que han demostrado resultados más claros en los estudios in vitro, y actualmente están evaluándose a nivel clínico.

A falta de contar con la replicación de estos hallazgos en ensayos clínicos, se insiste en que el uso de estos colutorios es muy ventajoso en la consulta dental antes de realizar determinados tratamientos odontológicos; además, como apunta el Dr. David Herrera, “probablemente sean útiles en pacientes con COVID-19, contactos estrechos o en pacientes de riesgo, y se debe analizar con mayor detalle su capacidad preventiva cuando se emplean de forma generalizada en la población”.

En el caso de los colutorios con CPC, “éstos inhiben la entrada del virus SARS-CoV-2 a células susceptibles, y son eficaces frente a distintas variantes del coronavirus. Actúan rompiendo la membrana del SARS-CoV-2, y se ha demostrado en estudios in vitro que reducen 1000 veces la infectividad del SARS-CoV-2 en estudios de laboratorio”, explica Nuria Izquierdo-Useros, investigadora principal del grupo PISTA (Pathogen Immunity, Signaling & Therapeutic Applications) de IrsiCaixa, de Badalona. Actualmente su grupo de investigación está “evaluando si los colutorios con CPC disminuyen la carga viral en la saliva de personas infectadas por SARS-CoV-2”. Se pretende determinar si es posible reducir la transmisión del virus y evitar nuevos contagios disminuyendo la carga viral en la saliva de las personas infectadas.