Cuando el tratamiento periodontal no quirúrgico no es suficiente para garantizar la salud bucodental de un paciente, se hace necesario recurrir a la cirugía periodontal. Repasamos las distintas técnicas que existen en este campo, sus aplicaciones y los factores que contribuyen al éxito de la intervención. 

En el campo de la periodoncia, el reto más importante que tenemos los profesionales es controlar la enfermedad periodontal y evitar, por lo tanto, que el paciente pierda los dientes en el futuro. 

Para ello debemos ser capaces de, por un lado, identificar y manejar, en la medida de lo posible, los factores de riesgo sistémicos y locales y, por otro, realizar el tratamiento periodontal en la clínica. Éste se inicia siempre con un tratamiento no quirúrgico que consiste en eliminar la placa y el cálculo supra y subgingival mediante profilaxis y raspados y alisados radiculares, y en instaurar unas medidas de higiene bucal compatibles con la salud de los tejidos gingivales. Esto que parece tan fácil no lo es, y el éxito del tratamiento a largo plazo dependerá de que el individuo incorpore estos nuevos hábitos en su rutina diaria de higiene bucal. 

Aun así, existe una serie de factores que pueden comprometer la estabilidad a largo plazo de los resultados conseguidos mediante el tratamiento no quirúrgico, y uno de los más importantes es la presencia de bolsas periodontales. La bibliografía científica ha demostrado ampliamente que aquellas bolsas superiores a 5-6 milímetros suponen un riesgo aumentado de progresión de la enfermedad. Por lo tanto, uno de los objetivos de continuar el tratamiento periodontal con un tratamiento quirúrgico es la eliminación y/o reducción de estas bolsas periodontales para permitir un buen acceso por parte del profesional a las superficies radiculares, así como para proporcionar una morfología de los tejidos periodontales que permita una correcta higienización por parte del paciente en su higiene bucal diaria y también por parte del profesional a la hora de realizar los mantenimientos en clínica. 

TIPOS DE CIRUGÍA PERIODONTAL 

En cuanto a los tipos de cirugía periodontal disponibles, éstos consisten básicamente en cirugías resectivas o de acceso, cirugías regenerativas y cirugías mucogingivales. Los objetivos y finalidades son distintos para cada tipo de cirugía. 

Cirugía resectiva o de acceso 

Las cirugías periodontales resectivas o de acceso son intervenciones para acceder de forma más precisa a toda la superficie radicular y al hueso de soporte del diente, y eliminar o reducir en la medida de lo posible las bolsas de tejido blando. Estas bolsas pueden situarse enteramente por encima del hueso alveolar (lo que denominamos bolsas supraóseas) o pueden tener también un componente infraóseo que, por lo general, no debería ser muy profundo (hasta unos 3-4 milímetros). 

Estas cirugías se han ido depurando con el tiempo y, si en la segunda mitad del siglo pasado las resecciones eran bien amplias, hoy en día se utilizan colgajos con preservaciones papilares y con técnicas mínimamente invasivas para preservar al máximo los tejidos de soporte periodontal. Asimismo, el uso de magnificación y de instrumentos de microcirugía permite unos abordajes de los tejidos muy delicados. 

Cirugía regenerativa 

La cirugía periodontal regenerativa consiste en promover el aumento del nivel de hueso y de inserción clínica de un diente, con un compromiso periodontal importante, mediante el uso de injertos y biomateriales. Como en el caso anterior, también pretende disminuir la profundidad de la bolsa al máximo, pero con la menor recesión gingival posible. 

Los tipos de injerto que pueden utilizarse son los del propio paciente o autoinjertos, injertos de la misma especie o aloinjertos que provienen de bancos de tejidos, xenoinjertos de tipo animal y materiales sintéticos. Asimismo, se pueden usar biomateriales como amelogeninas porcinas o factores de crecimiento. Todos ellos, solos o en combinación, y según el tipo de defecto óseo, permiten mejorar los niveles de inserción periodontal y el pronóstico y la supervivencia a largo plazo de los dientes tratados. 

Igual que en el caso de las cirugías resectivas, durante los últimos años las técnicas quirúrgicas de acceso al defecto infraóseo han ido evolucionando gracias al uso de la magnificación y de instrumentos de microcirugía, pudiendo realizar abordajes mínimamente invasivos. Recientemente, el grupo del Dr. Cortellini presentaba una técnica de elevación completa de la papila mediante un túnel interdental por debajo de la propia papila. 

Por último, en este tipo de cirugías es muy importante que el control de placa por parte del paciente sea exquisito y que acuda a controles periódicos en la clínica. El tabaco en este tipo de cirugías está totalmente contraindicado. 

Cirugía mucogingival 

La cirugía mucogingival, o también llamada plástica periodontal, es la cirugía que tiene como finalidad prevenir o corregir aquellos defectos gingivales de la mucosa alveolar o del hueso, de tipo anatómico, del desarrollo, traumáticos o producidos por enfermedad. Se incluyen procedimientos de aumento gingival, cubrimiento radicular, alargamiento coronario o corrección de defectos mucosos alrededor de implantes, entre otros. 

Uno de los procedimientos más demandados es el cubrimiento radicular para tratar aquellas recesiones gingivales con consecuencias estéticas, de hipersensibilidad dentinaria, de falta de encía queratinizada y de abrasión o caries en el cuello del diente. Existen varias técnicas, pero las más utilizadas y con mayor predictibilidad son el desplazamiento coronal del colgajo y las técnicas bilaminares con interposición de tejido conectivo. Cuando hay una altura de encía queratinizada suficiente (alrededor de 2 mm) y un buen grosor (biotipo medio- grueso), podemos decantarnos por el colgajo de avance coronal. 

Por el contrario, si existe falta de encia queratinizada, nos inclinaremos por el uso del tejido conectivo interpuesto entre el lecho vascular y el colgajo para obtener la maxima vascularizacion. El tejido conectivo proviene del paladar generalmente y puede extraerse mediante tecnicas de ventana o en sobre, con las que se conserva la parte epitelizada, o mediante tecnica de desepitelizacion fuera de la boca. El grupo del Dr. Zucchelli aboga por esta tecnica al obtener un conectivo mas superficial y, por tanto, de mayor calidad. Asimismo, este mismo grupo observa que en el transcurso del tiempo hay mayor ganancia de volumen gingival con esta tecnica. 

CONCLUSIÓN 

En cualquier tipo de cirugía, la experiencia del profesional y su grado de maestría con la técnica escogida están directamente relacionados con los resultados finales del procedimiento y con variables asociadas a la calidad de vida del paciente durante el postoperatorio. Como en muchas otras disciplinas, la cirugía periodontal es una mezcla de conocimientos y de arte para ofrecer un resultado final satisfactorio.