Los implantes dentales presentan elevadas tasas de supervivencia cuando las condiciones del hueso sobre el que se colocan son adecuadas. Sin embargo, en aquellas situaciones en las que la altura del hueso se encuentra disminuida, los implantes convencionales no pueden usarse como tratamiento de elección sin recurrir a otras técnicas que permitan recuperar el hueso perdido. Los estudios disponibles en la literatura científica muestran que en un 38% de los pacientes la disponibilidad del hueso en los sectores posteriores es de 6 mm (1). En estos casos es necesario recurrir a técnicas regenerativas más avanzadas, como la elevación de seno maxilar, técnicas de distracción ósea, la transposición del nervio alveolar inferior, el empleo de injertos particulados combinados con membranas o injertos en bloque entre otras, que permitan colocar implantes convencionales (2,3).

A pesar de que se ha demostrado la eficacia a largo plazo de este tipo de tratamientos, también se han asociado a una mayor duración del acto quirúrgico,  un incremento en la morbilidad, peor periodo postoperatoio, mayores costes del tratamiento y riesgo de complicaciones. Todo ello, unido a las continuas demandas por parte de los pacientes de terapias menos invasivas, más económicas y que conlleven un menor tiempo de tratamiento, ha propiciado la modificación del diseño de los implantes dentales, dando lugar a  implantes de menor diámetro y longitud (4,5).

Los implantes cortos fueron propuestos por primera vez en el año 1979 por Branemark (6) como una alternativa a estos procedimientos regenerativos y, desde entonces, su utilización es cada vez más frecuente en regiones posteriores que presentan reabsorción ósea.

Se han planteado varias longitudes para definir los implantes cortos, oscilando entre los 11 y los 7 mm. La definición más extendida es la propuesta por Telmann, que define los implantes cortos como un implante con un diseño intraóseo de longitud inferior o igual a 8 mm (4). En este trabajo se va a considerar como límite esta longitud para distinguir los  implantes cortos de los de longitud convencional.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura que permita comparar los tratamientos con implantes cortos y tratamientos en los que se combinan implantes convencionales con procedimientos regenerativos.

Para su realización se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica sin restricción de fecha en las principales bases de datos (Pubmed/Medline, Scopus, Web of Science y Cochrane Library) empleando una combinación de las palabras clave “short implants”, “atrophic maxillary” y “atrophic mandible”.

DISEÑO DE LOS IMPLANTES CORTOS

Una de las claves del éxito en el tratamiento con implantes es la estabilidad primaria y algunos aspectos del diseño que tienen gran relevancia a la hora de obtener dicha estabilidad, como son la longitud del implante, la anchura o la forma (7).

• Longitud y anchura: la anchura del implante es mucho más importante que la altura a la hora de conseguir estabilidad primaria. (8). El análisis tridimensional de elementos finitos es uno de los métodos más empleados para cuantificar el estrés de los implantes y, en este caso, revela que la mayor parte de las cargas se concentran en el cuello del implante, a nivel de las 3-4 primeras espiras, consiguiendo una mejor distribución de las cargas a mayor diámetro del implante. Por tanto, se recomienda colocar el implante con la mayor anchura posible que permita la anatomía. (9)

• Forma: el estudio de Gehrke (10) compara la distribución de las cargas en implantes cortos de 7 mm e implantes largos de 13 mm con formas cónicas y cilíndricas en tres puntos distintos de los implantes. Se observó  que no existen diferencias significativas en cuanto a la distribución total de las cargas de los implantes, sin embargo presentaron un mayor estrés en la zona crestal los implantes largos con respecto a los cortos, sin diferencias significativas entre implantes cilíndricos o cónicos.

• Espiras: varios conceptos son importantes en cuanto a las espiras que van permitir aumentar el área de contacto entre el hueso periimplantario y la superficie del implante: paso de espira (a menor paso de espira, mayor superficie de contacto), profundidad de espira (a mayor profundidad de espira, mayor superficie de contacto) y la forma de espira (las espiras cuadradas presentan mayor área de contacto y mayor torque de desinserción) (11)

• Superficie: los implantes con superficie tratada presentan una menor tasa de fracaso con respecto a las superficies pulidas, aportando a la superficie un aumento del área de contacto, que conlleva un incremento de la estabilidad mecánica entre implante y hueso, justo después de la inserción; y mejor retención del coágulo sanguíneo generado, estimulando la curación ósea (12).

• Relación corona/implante: se ha considerado que la desproporción existente entre la corona y el implante colocados en crestas atróficas podría ser un factor de riesgo para el éxito de los implantes cortos, en comparación con los convencionales, ya que se ha observado que aumentan las fuerzas de estrés sobre la corona debido a la mayor altura de la misma en relación a la longitud del implante (13).

Sin embargo, no se ha encontrado relación entre la proporción corona/implante y la pérdida ósea en aquellos implantes cortos que presentan superficies tratadas y que han sido utilizados para la rehabilitación con coronas unitarias o prótesis parciales fijas (14).

• Ferulización de los implantes: hay gran discrepancia entre los distintos autores y estudios en lo relacionado a la ferulización de los implantes cortos. En una revisión sistemática realizada Nisand y cols. (15) en 2015, se concluye que no existen diferencias significativas entre ferulizar implantes cortos o restaurarlos con coronas unitarias, pero sí parece que la ferulización de implantes cortos mejora la supervivencia en huesos de mala calidad. También se han evaluado las diferencias entre ferulizar implantes cortos entre sí o implantes cortos con otros de longitud convencional (16,17), sin llegar a resultados con diferencias significativas. Estos datos se confirman en el estudio de Balaguer Martínez y cols.(12), aunque Pellizzer (18) concluye que en tramos cortos si se ferulizan los implantes y se aumenta la longitud del implante más mesial, hay una mejor distribución de las cargas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los implantes ferulizados pueden dificultar la higiene de los pacientes y la consecución de ajuste pasivo, además de empeorar los perfiles de emergencia de las restauraciones si se comparan con implantes no ferulizados.

• Conexiones y carga de los implantes: el sistema de conexión entre el implante y el pilar puede ser considerado como un factor de riesgo importante en la remodelación ósea alrededor del implante tras la carga funcional del mismo, pudiendo tener gran influencia sobre la pérdida ósea marginal y la magnitud de la misma. Actualmente, según la literatura científica, la conexión interna obtiene mejores resultados que la externa.

En el estudio realizado por Lemos y cols. (19) observaron que la conexión interna está asociada a menor pérdida ósea marginal con respecto a la conexión externa, coincidiendo con los resultados de otros trabajos similares, que relacionan en sus estudios el mantenimiento del nivel de hueso periimplantario con factores mecánicos, biológicos y factores dependientes del paciente, y reportan una mejor centralización del estrés de las cargas a lo largo del implante, cuando se usan conexiones internas.

De esta manera, se puede determinar, que las conexiones internas presentan ventajas con respecto a las conexiones externas: mejor distribución del estrés y tasa de micromovimientos, y mayor probabilidad de supervivencia (19).

Por otra parte,  Lee y cols (20) realizaron un estudio comparativo, en el que se analizaron diferentes tipos de conexiones mediante el método de análisis de elementos finitos, concluyendo que las cargas oblicuas generan 2 o 3 veces más tensión sobre el hueso que las cargas verticales. Además, las tensiones en diferentes tipos de prótesis, sometidas a la misma fuerza masticatoria, varían en función del brazo de palanca. A mayor longitud, mayor tensión, por lo que se considera que los implantes tissue level producen menos tensiones que los bone level, debido a que tanto la corona como el elemento de conexión tiene una longitud menor. En los implantes tissue level una parte de las cargas se dispersa por la plataforma del implante, debido al contacto directo que existe entre la corona y el implante, disminuyendo las tensiones que actúan sobre el tornillo y el pilar. Finalmente, concluyeron que el modelo de conexión interna en los implantes de tipo bone level fue el que mayor tensión produjo sobre los componentes del implante, mientras que en implantes tipo tissue level las produjo sobre el hueso, aunque estas se encontraban dentro de los límites fisiológicos.

IMPLANTES CORTOS VS TÉCNICA DE ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR

Cuando nos enfrentamos a una altura ósea deficitaria en los sectores posterosuperiores, la alternativa terapéutica más empleada es la elevación de seno maxilar. Existen, principalmente, dos técnicas de elevación sinusal. La técnica abierta, traumática o de ventana lateral, descrita por Tatum en 1976 y publicada por Boyne y James en 1980, (21) que consiste en la realización de una ventana lateral en la cara anteroexterna del seno, previa elevación de un colgajo mucoperióstico, despegando posteriormente la membrana sinusal. La técnica cerrada o atraumática, propuesta por Tatum en 1986 y modificada por Summers en 1994 (22,23), consiste en realizar el despegamiento de la membrana sinusal por vía transalveolar mediante el empleo de osteotomos de diámetro creciente. En ambos casos, el empleo de biomateriales de relleno a modo de injerto es uno de los determinantes del éxito de la técnica, debido a que mantienen el espacio creado entre la membrana y el suelo del seno maxilar. De todos estos materiales, el hueso autólogo constituye en gold standard debido a sus propiedades biológicas. La obtención de hueso autólogo supone un aumento de la morbilidad del paciente al necesitar, en la mayoría de los casos, una zona quirúrgica donante diferente, por lo que se suele optar por el empleo de rellenos combinados formados por hueso autólogo y xenoinjertos o injertos aloplástico de diferentes orígenes y características (24,25,26).

Frente a esta técnica, la colocación de implantes cortos en sectores posteriores maxilares ha sido ampliamente descrita en la literatura científica como una opción terapéutica predecible, cuyas ventajas fundamentales son la realización de un procedimiento quirúrgico menos invasivo, más rápido, económico y sin necesidad de emplear técnicas regenerativas. (27)

Tasas de supervivencia (15,19,28,29):

Los últimos estudios disponibles al respecto reportan tasas de supervivencia similares para los implantes cortos en comparación con los convencionales combinados con técnicas de elevación sinusal. Pese a que las diferencias reportadas no alcanzan significación estadística en la mayoría de ellos, existe una tendencia a una mayor supervivencia de los implantes cortos a largo plazo, sin embargo parece existir una reducción en las tasas de supervivencia de estos implantes cuando se reduce la longitud de los mismos. Además, las tasas de supervivencia de los implantes en ambos casos están relacionadas con la microestructura de los mismos, siendo mejores los implantes de superficie rugosa.

Complicaciones (15,19,28,29):

En relación con las complicaciones reportadas, parece existir un mayor número de complicaciones de tipo biológico en los casos de colocación de implantes convencionales con elevación de seno, siendo la complicación más frecuente la perforación intraoperatoria de la membrana de Schneider. También se han reportado otras complicaciones tempranas, como hemorragias, dolor, inflamación o infección del área injertada; y tardías, como la pérdida del injerto.  (30) Por otro lado, los implantes cortos parecen presentar mayores complicaciones de tipo mecánico, siendo la más común el aflojamiento o fractura del tornillo protésico. No obstante, ninguno de estos resultados reporta diferencias estadísticamente significativas.

Pérdida de hueso marginal (15,19,28,29):

La pérdida de hueso marginal registrada reporta diferencias a favor de los implantes cortos, presentando una menor pérdida de hueso que los convencionales y siendo estadísticamente significativas en algunos estudios (31,32). Según Chaware (27), la colocación de implantes cortos en posición subcrestal y el empleo de macrodiseños de implantes con cuello rugoso reduce la pérdida ósea marginal.

IMPLANTES CORTOS VS TÉCNICAS REGENERATIVAS EN MANDÍBULA

Existen diferentes técnicas regenerativas cuyo fin es conseguir un aumento óseo vertical en sectores posteriores mandibulares atróficos, como son la distracción alveolar osteogénica, las técnicas de regeneración ósea guiada y el empleo de injertos en bloque. A pesar de que las técnicas de distracción ósea son las que mayor altura consiguen regenerar, la técnica más ampliamente utilizada es la regeneración ósea guiada con membranas no reabsorbibles, seguida del empleo de injertos en bloque (2,3,33). Los datos disponibles en la literatura científica demuestran que las tasas de éxito y supervivencia de los implantes colocados en zonas regeneradas son similares a las de aquellos implantes colocados en hueso nativo, demostrando la eficacia de estas técnicas (34). Sin embargo, estos procedimientos se han asociado con una mayor complejidad quirúrgica, mayores tasas de complicaciones, gasto económico, morbilidad del paciente y mayores tasas de reabsorción del injerto, sobre todo en el primer año después de la intervención.  (4, 35).

Tasas de supervivencia (36,37,38,39,40):

Las tasas de supervivencia de los implantes cortos colocados en sectores posteriores mandibulares en comparación con implantes convencionales combinados con técnicas regenerativas de aumento óseo vertical no reportan diferencias estadísticamente significativas. No obstante, a pesar de carecer de significancia estadística, se han observado diferencias a favor de los implantes cortos a corto plazo y a favor de los implantes convencionales a largo plazo, posiblemente debido a que, al tener una mayor longitud, las repercusiones de la periimplantitis en ellos son menores.

Complicaciones (36,37,38,39,40):

Con respecto a las complicaciones, los implantes cortos presentan un mejor comportamiento que los convencionales combinados con técnicas regenerativas. Las complicaciones más frecuentemente reportadas se relacionan con estos últimos e incluyen hipoestesias del nervio mentoniano (con una recuperación temprana y completa en la mayoría de los casos), fracturas mandibulares y exposición e infección de las zonas injertadas.

Pérdida de hueso marginal (36,37,38,39,40):

No se han reportado diferencias significativas en cuanto a la pérdida ósea marginal entre ambos grupos. No obstante, parece existir una menor pérdida en los implantes cortos, aunque ciertos artículos reportan que la pérdida de hueso marginal podría aumentar en casos de poca densidad ósea o cuando el diámetro del implante es menor de 4 mm (41).

CONCLUSIONES

Los implantes cortos suponen una alternativa eficaz y predecible, con tasas de supervivencia similares a otras técnicas quirúrgicas de regeneración ósea combinadas con la colocación de implantes convencionales, no encontrando diferencias significativas en cuanto a la pérdida de hueso marginal de los implantes cortos comparados con los implantes convencionales.

Las complicaciones relacionadas con los implantes cortos son en su mayoría de tipo mecánico y postoperatorias, siendo la más común el aflojamiento o fractura del tornillo protésico, mientras que las de los implantes convencionales son de tipo biológico e intraoperatorio.

A pesar de la información expuesta en esta revisión, son necesarios más estudios a largo plazo que confirmen la evidencia disponible al respecto.