Recomendaciones en pacientes antiagregados 

Y es que resulta fundamental analizar y actualizar los conocimientos de cardiólogos y odontólogos sobre la influencia de algunos tratamientos cardiológicos habituales en la práctica clínica odontológica, como los antiagregantes o los fármacos anticoagulantes. 

Actualmente se distingue entre los antiagregantes clásicos (como el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel) y los nuevos (como el prasugrel y el ticagrelor); y también se precisa una necesaria diferenciación entre los anticoagulantes clásicos (como los antivitamina K: sintron, warfarina) o los nuevos anticoagulantes orales directos (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban). 

En el caso de los tratamientos antiagregantes en el paciente que se somete a una intervención odontológica, el Dr. Manuel Anguita considera prioritario “tener claros unos conceptos fundamentales”.Así, por ejemplo, en el caso de pacientes que se encuentran antiagregados con un solo fármaco, no hay duda: la gran mayoría de los procedimientos dentales se pueden llevar a cabo manteniendo este tratamiento antiagregante (generalmente, ácido acetilsalicílico –AAS- o clopidogrel). 

Más dificultades y dudas plantean aquellos casos que se encuentran sometidos a la doble antiagregación con AAS y clopidogrel; en esta situación, según el Dr. Anguita, “el riesgo hemorrágico aumenta ligeramente, pero habitualmente no es necesario retirar ninguno de estos fármacos antes de llevar a cabo un procedimiento dental rutinario (como la extracción dental), aunque si uno de los antiagregantes empleados es el prasugrel o el ticagrelor (que son más potentes), deberían suspenderse”. 

¿Qué hacer con la anticoagulación? 

En lo que respecta al modo de actuar en pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes y que deben sometersea una intervención odontológica, la literatura médica actual indica que en personas que están en tratamiento con un antivitamina K y muestran una anticoagulación estable (con un INR en el rango de 2.0-3.0) se pueden llevar a cabo con seguridad procedimientos dentales (como la extracción dental), sin un aumento relevante del riesgo de sangrado. 

La situación es diferente con los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), que tienen un efecto inmediato, de forma que ejercen su efecto anticoagulante a las pocas horas de iniciarse su empleo y, de la misma forma, se anula todo su efecto tan solo unas 12-36 horas después de dejar de administrarse; esto, en palabras del presidente de la SEC, “permite que puedan retirarse temporalmente, unas horas, cuando el paciente debe someterse a una intervención odontológica compleja, para luego reincorporarlos casi de forma inmediata”. 

A modo de ejemplo, el Dr. Anguita recomienda que para extracciones dentarias únicas, y si el riesgo hemorrágico es bajo, no se precisa la suspensión de esta terapia anticoagulante (como mucho, se puede suspender la dosis previa a la realización del procedimiento); si el riesgo de sangrado es moderado, la recomendación pasa por suspender el anticoagulante 12-24 horas antes de la cirugía dental. Ya dependiendo de si el riesgo trombótico es alto o bajo, se debe hacer una valoración más específica de cada caso. Y en pacientes con una función renal alterada, se debe tener una especial precaución con el empleo de dabigatran, aconsejándose su suspensión 3-4 días antes de la intervención odontológica (siendo necesaria la terapia puente con heparina). 

En definitiva, como resume el Dr. Manuel Anguita, “en la mayor parte de las situaciones se pueden efectuar los procedimientos dentales sin suspender la antiagregación simple (con AAS) o la anticoagulación (aunque en caso de llevarse a cabo un tratamiento de implantes, existen dudas al respecto). Pueden plantearse también dudas sobre si continuar o no con el tratamiento en pacientes que están sometidos a una dobleantiagregación, sobre todo si ésta incluye el uso de prasugrel o ticagrelor. En este sentido, añade este experto, “la decisión final sobre si realizar el procedimiento dental con o sin antiagregantes y/o ACODs es del odontólogo, mientras que el papel del cardiólogo es valorar el riesgo tromboembólico de la suspensión de estos fármacos”. 

Como otro aspecto a tener en cuenta, el Dr. Manuel Anguita señala que “el riesgo tromboembólico y, por tanto, la actitud ante la suspensión de tratamientos depende del contexto clínico”. En concreto, en pacientes con prótesis valvulares mecánicas y sometidos a tratamientos con AVK, se aconseja una terapia puente con heparinas de bajo peso molecular; en casos de fibrilación auricular (FA) no valvular en tratamiento con AVK, también se recomienda instaurar terapia puente (no necesaria si el tratamiento se está realizando con ACOD, siendo únicamente necesario suspender una o dos dosis previas); en casos de enfermedad coronaria crónica estable o en pacientes con stents implantados en el último año, se precisa suspensión de la antiagregación 5-7 días previos (riesgo escaso); y en personas que han padecido recientemente un síndrome coronario agudo o a las que se les ha implantado en las últimas semanas un stent, se aconseja mantener la doble antiagregación entre 1 y 12 meses (según el tipo de stent y el riesgo trombótico) y/o retrasar el procedimiento dental entre 3 y 12 meses (dependiendo del riesgo trombótico del paciente). 

Profilaxis de la endocartitis 

Otro problema clínico que habitualmente comparten cardiólogos y odontólogos es la preocupación por el riesgo de aparición de endocarditis infecciosa, a pesar de que se trata de un trastorno muy infrecuente. 

Existe un gran número de casos documentados sobre la asociación entre procedimientos dentales y el desarrollo de endocardititis infecciosa; incluso, en algunos casos, hay una relación temporal entre la manipulación dental y el comienzo de los síntomas de endocarditis. Asumiendo esta realidad, y conociendo la elevada morbimortalidad de este trastorno (con tasas de mortalidad del 20-30%), se plantea actualmente la necesidad o no de realizar en la consulta dental una profilaxis de la endocarditis infecciosa ante un paciente cardiópata con una enfermedad predisponente a sufrir este evento. 

El Dr. Manuel Anguita se muestra partidario de que se haga esta intervención preventiva en casos de alto riesgo, como se recomienda en las guías de práctica clínica sobre endocarditis europeas y norteamericanas. “puesto que hay evidencias sólidas de que las bacteriemias dentales puede provocar endocarditis; además, se sabe que los estreptococos del grupo viridans forman parte de la flora normal de la cavidad oral; se trata, además, de microorganismos sensibles a los antibióticos habitualmente recomendados como profilaxis y el riesgo de efectos secundarios asociados a los antibióticos es muy bajo”. Así, en las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología solo se recomienda la profilaxis de endocarditis en procedimientos dentales con riesgo de sangrado gingival o manipulación apical que se llevan a cabo en pacientes de muy alto riesgo (con prótesis valvulares, que han tenido una endocarditis previa o con cardiopatías congénitas complejas). Entre otros argumentos que se esgrimen para esta postura más conservadora, la Asociación Americana de Cardiología (AHA) indica que una correcta higiene oral es más importante que la profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de aparición de endocarditis infecciosa.