Existen actualmente numerosas guías de práctica clínica para orientar sobre el tratamiento de muchas de las enfermedades sistémicas (como la diabetes, depresión, enfermedades cardiovasculares, etc..), siendo ya rutinaria su implementación en nuestro sistema sanitario. Sin embargo, este proceso no había llegado a la Odontología, una situación que ha variado con la adopción/adaptación para España de la Guía de Práctica Clínica de nivel s3 de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) para el tratamiento de la periodontitis en estadios I-III. 

Como destaca el catedrático Mariano Sanz, “esta Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la periodontitis es la primera que se adapta en nuestro país al tratamiento de una enfermedad odontológica. Por eso, ha sido una gran responsabilidad supervisar el proceso y que toda la labor se haya hecho de forma rigurosa”. Además, según añade el experto de la Universidad Complutense de Madrid y patrono de honor la Fundación SEPA, “el liderazgo de la Sociedad Española de Periodoncia, contando también con la colaboración de un destacado elenco de profesionales y de otras importantes instituciones, ha permitido que seamos un modelo de adaptación para otros países de Europa”. 

Los autores de esta adaptación para España son Mariano Sanz, David Herrera, Paula Matesanz, Juan Blanco, Antonio Bujaldón, Elena Figuero, Ana Molina, José Nart, ayudados en este proceso por cerca de una treintena de expertos de referencia en nuestro país.  

Una necesaria adaptación 

La adopción/adaptación de una guía de práctica clínica aprobada por un grupo de expertos es un proceso fundamental en cualquier guía, ya que sus orientaciones y recomendaciones prácticas deben ser aplicadas a nivel nacional por parte de los profesionales sanitarios; si no es así, deja de tener todo su sentido. Sin duda, subraya el Prof. Sanz, promotor y uno de los directores del proyecto que posibilitó la elaboración de la Guía de Práctica Clínica de la EFP, “por mucha repercusión que tenga esta guía de práctica clínica a nivel europeo, su valor radica en su implementación, y esto solo se consigue si se adapta/adopta localmente y si la guía es avalada por las autoridades sanitarias competentes”. En este caso, continúa explicando, “se ha alcanzado un gran consenso en su adaptación a nuestro medio odontológico, lo que ha permitido que la Guía haya sido avalada por todas las autoridades españolas competentes”. 

La periodontitis en estadios I-III tiene una prevalencia elevada en España, siendo frecuente que los profesionales de la clínica dental se encuentren con pacientes necesitados de un tratamiento “, “de manera que la existencia de una guía como esta es fundamental como material de consulta para todos los profesionales del equipo odontológico”, afirma la Dra. Paula Matesanz, del Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales y Periimplantarias) de la Universidad Complutense de Madrid y Secretaria General de SEPA. 

¿Cómo surge? 

La clasificación de la periodontitis introducida en el World Workshop 2017 on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions, que incorpora estadios y grados de la enfermedad, tiene por objeto vincular la clasificación de la enfermedad con los enfoques preventivos y terapéuticos, ya que no solo describe su gravedad y el alcance, sino también el grado de complejidad y el riesgo de un individuo.  

Partiendo de esta base, el siguiente paso era consensuar directrices clínicas basadas en la evidencia que ofrecieran recomendaciones para tratar la periodontitis. Así surgió el reto de desarrollar una Guía de Práctica Clínica (CPG, por sus siglas en inglés, clinical practice guideline) de nivel S3 para el tratamiento de la periodontitis en los estadios I-III. Estas CPG S3 se elaboraron bajo los auspicios de la Federación Europea de Periodoncia, siguiendo la orientación metodológica de la Asociación de Sociedades Médico-Científicas de Alemania y la estructura Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).  

El proceso, riguroso y transparente, incluyó la síntesis de las investigaciones relevantes en 15 revisiones sistemáticas encargadas de manera específica, la evaluación de la calidad y la solidez de la evidencia, la formulación de recomendaciones específicas, así como se pudo lograr un acuerdo sobre esas recomendaciones por parte de destacados expertos de todo el mundo.  

Las claves  

La GPC de la EFP propone un algoritmo para ayudar a los clínicos en el proceso de diagnóstico periodontal de un paciente nuevo, consistente en cuatro pasos secuenciales: 1) identificación de un paciente sospechoso de tener periodontitis; 2) confirmación del diagnóstico de la enfermedad; 3) clasificación del caso de periodontitis por estadios; y 4) clasificación del caso de periodontitis por grados. 

Una vez diagnosticados, los pacientes deben ser tratados de acuerdo con un enfoque gradual que, dependiendo del estadio de la enfermedad, debe ser incremental, incluyendo en cada paso diferentes intervenciones.  

El primer paso del tratamiento tiene por objeto inducir un cambio de comportamiento, motivando al paciente a emprender con éxito la eliminación del biofilm dental supragingival y el control de los factores de riesgo.  

El segundo paso (terapia dirigida hacia la causa) pretende controlar (reducir/eliminar) el biofilm subgingival y el cálculo (instrumentación subgingival).  

El tercer paso se centra en tratar las zonas de la dentición que no hayan respondido adecuadamente a la segunda fase del tratamiento [presencia de bolsas >4 mm con sangrado al sondaje o presencia de bolsas periodontales profundas (≥6 mm)], con el fin de obtener un mejor acceso para la instrumentación subgingival, o con el objetivo de realizar un tratamiento regenerativo o resectivo en las lesiones que añaden complejidad al tratamiento de la periodontitis (lesiones intraóseas y lesiones de furca).  

Como cuarto paso se encuentra el mantenimiento periodontal, cuyo objetivo es mantener la estabilidad periodontal en todos los pacientes con periodontitis tratada, combinando intervenciones preventivas y terapéuticas definidas en la primera y segunda fase del tratamiento, en función del estado gingival y periodontal de la dentición del paciente. 

Según recuerda la Dra. Paula Matesanz, “es muy importante saber cómo, cuándo y en qué orden debe implementarse el tratamiento de la periodontitis, analizando la etiología de la enfermedad y sabiendo que no se puede alcanzar el éxito del tratamiento y la estabilidad periodontal si no se siguen unos pasos concretos”. 

Entre las principales aportaciones novedosas que se incluyen en esta Guía y su adaptación a España, la Dra, Matesanz destaca dos aspectos fundamentales. “Por el impacto que tienen sobre salud pública, considero muy relevantes las recomendaciones relativas al uso de los coadyuvantes al tratamiento no quirúrgico de la periodontitis, incluidas en el paso 2 de la Guía; y por su implicación con la salud general de los pacientes, destacaría las recomendaciones relacionadas con el control de los factores de riesgo sistémicos y el estilo de vida, incluidas tanto en los pasos 1 como 4, siendo esenciales para el control de la enfermedad y también para el mantenimiento a largo plazo”. 

 También se advierte como positiva la desmitificación que hace esta Guía de algunas técnicas de higiene y recursos terapéuticos alternativos, como el láser o la terapia fotodinámica. “Es importante para los pacientes y para los profesionales menos formados en Periodoncia desalentar acerca del uso de tratamientos que no están avalados por la literatura y que suponen un coste extra tanto para unos como para otros”, apunta la Dra. Ana Echeverría Manau, Máster en Periodoncia e Implantes por la Universidad Complutense de Madrid y participante en el proceso de adaptación/adopción de la GPC en España, quien cree que “la adaptación de la Guía de Práctica Clínica S3 de la EFP al contexto español supone una herramienta de gran impacto en la protocolización del tratamiento y la prevención de la periodontitis”.